Contoh format SITU dan HO

SURAT PERMOHONAN IZIN GANGGUAN

I. IDENTITAS PEMOHON
    Nama                      :
    Kewarganegaraan   :
    Alamat Pemohon    :

II. PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (Lingkari huruf di depan sesuai permohonan)
    a. Permohonan untuk usaha baru
    b. Permohonan untuk pelunasan kegiatan / tempat usaha
    c. Permohonan untuk pindah tempat usaha
    d. Permohonan pembaharuan / daftar ulang izin Gangguan Indeks Gangguan 3

III.KETERANGAN PERUSAHAAN
     a. Nama Perusahaan                       :
     b. Nama Pemilik Perusahaan         :
     c. Jenis Usaha                                :
     d. Tempat Usaha                            :
                                                 
Di atas tanah HGB/Hak Milik    Hak Milik No.      Persil No.
     e. Bentuk Badan Usaha                 :
     f.  Jumlah Tenaga Kerja                 :
     g. Luas Tempat Usaha                   :
     h. Lingkungan Usaha : Lingkungan industri,pertokoan,pasar,permukiman,pergudangan,sosial,   persawahan (Pilih salah satu dengan mencoret di bawahnya)
     i. Jenis Sekitar Usaha  :Jalan utama ,kolektor,lokal,lingkungan (pilih salah satu dengan mencoret di bawahnya)
    j. Peralatan Perusahaan          :  -

IV.    PERSETUJUAN TETANGGA

Arah	Nama	Keberatan (Tidak Keberatan)	Tanda Tangan
Sebelah Depan
Sebelah Belakang
Sebelah Kanan
Sebelah Kiri
Pemilik Tempat

V.      DENAH / SKET LOKASI PERUSAHAAN



Denpasar,.........................
Pemohon

...............................                                                                                                                          

Mengetahui,
Ketua RT 01      :
Ketua RW 019   :


Mengetahui / Menyetujui,

Nomor             : ______________________                     Nomor      : _____________________
Tanggal            : ______________________                    Tanggal     : _____________________
Lurah Desa      : ______________________                     Camat       :

Sumber:  http://format-contoh-surat.blogspot.com/2014/06/contoh-surat-permohonan-izin-gangguan.html

FORMULIR PERMOHONAN


Nomor      : 11121997237/V/2015                  
 Perihal      : Mohon Ijin Tempat Usaha dan                              
                   Ijin Gangguan (HO)                          

                                                                               Banyuwangi, 17 Agustus 2015
                                                                                              Kepada Yth,
                                                                              Bupati Kabupaten Banyuwangi
                                                                                  Cq. Kepala Dinas Perijinan
                                                                                          Kab.Banyuwangi
                                                                                                 di tempat

                
Dengan Hormat,
      Yang bertanda tagan di bawah ini :

      1. Nama Perusahaan /Badan hukum : Klinik praktek dokter
      2. Jenis Kegiatan / Jenis Usaha : Pelayanan Kesehatan
      3. Luas Tempat Usaha : 40 m2
      4. Alamat perusahaan : Jl. Gatot Subroto No. 53
      5. Nama Penanggung jawab : dr. Adam Firmansyah
      6. Jabatan : Kepala Klinik (direktur)
      7. Alamat  : Jl. Sutomo No. 07

        Bersama ini mengajukan permohonan Ijin Tempat Usaha (SITU) dan / atau Ijin Gangguan (HO) kehadapan Bapak / Ibu untuk perusahaan kami tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan:
     1. Gambar denah lokasi dan tempat usaha
     2. Akte pendirian perusahaan bagi perusahaan yang berbadan hukum
     3. KTP surat keterangan domisilin pemohonan atau identitas kependudukan lainnya di kota
     4. Surat keterangan kewarganegaraan bagi Warga Negara Asing (WNA)
     5. Status tanah yang dipakai tempat usaha
     6. Ijin Mendirikan Bangunan sesuai dengan fungsinya.
     7. Persetujuan prinsip (Bila diperlukan)
     8. Surat pernyataan tidak keberatan dari penyanding
     9. Neraca perusahaan
     10. Rekomendasi amdal UKL/UPL bagi usaha kegiatan yang menimbulkan dampak terhadap lingkungan
     11. Pas photo ukuran  3 x 4 sebanyak 4 Lembar

         Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih.


                                                                                                Hormat kami
                                                                                                  Pemohon
   
                                                                      Matrai (6000)         TTD
                                                                                                                          
                                                                                       ( dr.Adam Firmansyah )