Contoh format SITU dan HO

SURAT PERMOHONAN IZIN GANGGUAN

I. IDENTITAS PEMOHON
    Nama                      :
    Kewarganegaraan   :
    Alamat Pemohon    :

II. PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (Lingkari huruf di depan sesuai permohonan)
    a. Permohonan untuk usaha baru
    b. Permohonan untuk pelunasan kegiatan / tempat usaha
    c. Permohonan untuk pindah tempat usaha
    d. Permohonan pembaharuan / daftar ulang izin Gangguan Indeks Gangguan 3

III.KETERANGAN PERUSAHAAN
     a. Nama Perusahaan                       :
     b. Nama Pemilik Perusahaan         :
     c. Jenis Usaha                                :
     d. Tempat Usaha                            :
                                                 
Di atas tanah HGB/Hak Milik    Hak Milik No.      Persil No.
     e. Bentuk Badan Usaha                 :
     f.  Jumlah Tenaga Kerja                 :
     g. Luas Tempat Usaha                   :
     h. Lingkungan Usaha : Lingkungan industri,pertokoan,pasar,permukiman,pergudangan,sosial,   persawahan (Pilih salah satu dengan mencoret di bawahnya)
     i. Jenis Sekitar Usaha  :Jalan utama ,kolektor,lokal,lingkungan (pilih salah satu dengan mencoret di bawahnya)
    j. Peralatan Perusahaan          :  -

IV.    PERSETUJUAN TETANGGA

Arah	Nama	Keberatan (Tidak Keberatan)	Tanda Tangan
Sebelah Depan
Sebelah Belakang
Sebelah Kanan
Sebelah Kiri
Pemilik Tempat

V.      DENAH / SKET LOKASI PERUSAHAAN



Denpasar,.........................
Pemohon

...............................                                                                                                                          

Mengetahui,
Ketua RT 01      :
Ketua RW 019   :


Mengetahui / Menyetujui,

Nomor             : ______________________                     Nomor      : _____________________
Tanggal            : ______________________                    Tanggal     : _____________________
Lurah Desa      : ______________________                     Camat       :

Sumber:  http://format-contoh-surat.blogspot.com/2014/06/contoh-surat-permohonan-izin-gangguan.html

FORMULIR PERMOHONAN


Nomor      : 11121997237/V/2015                  
 Perihal      : Mohon Ijin Tempat Usaha dan                              
                   Ijin Gangguan (HO)                          

                                                                               Banyuwangi, 17 Agustus 2015
                                                                                              Kepada Yth,
                                                                              Bupati Kabupaten Banyuwangi
                                                                                  Cq. Kepala Dinas Perijinan
                                                                                          Kab.Banyuwangi
                                                                                                 di tempat

                
Dengan Hormat,
      Yang bertanda tagan di bawah ini :

      1. Nama Perusahaan /Badan hukum : Klinik praktek dokter
      2. Jenis Kegiatan / Jenis Usaha : Pelayanan Kesehatan
      3. Luas Tempat Usaha : 40 m2
      4. Alamat perusahaan : Jl. Gatot Subroto No. 53
      5. Nama Penanggung jawab : dr. Adam Firmansyah
      6. Jabatan : Kepala Klinik (direktur)
      7. Alamat  : Jl. Sutomo No. 07

        Bersama ini mengajukan permohonan Ijin Tempat Usaha (SITU) dan / atau Ijin Gangguan (HO) kehadapan Bapak / Ibu untuk perusahaan kami tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan:
     1. Gambar denah lokasi dan tempat usaha
     2. Akte pendirian perusahaan bagi perusahaan yang berbadan hukum
     3. KTP surat keterangan domisilin pemohonan atau identitas kependudukan lainnya di kota
     4. Surat keterangan kewarganegaraan bagi Warga Negara Asing (WNA)
     5. Status tanah yang dipakai tempat usaha
     6. Ijin Mendirikan Bangunan sesuai dengan fungsinya.
     7. Persetujuan prinsip (Bila diperlukan)
     8. Surat pernyataan tidak keberatan dari penyanding
     9. Neraca perusahaan
     10. Rekomendasi amdal UKL/UPL bagi usaha kegiatan yang menimbulkan dampak terhadap lingkungan
     11. Pas photo ukuran  3 x 4 sebanyak 4 Lembar

         Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih.


                                                                                                Hormat kami
                                                                                                  Pemohon
   
                                                                      Matrai (6000)         TTD
                                                                                                                          
                                                                                       ( dr.Adam Firmansyah )
                                                                                

ALUR PENAGJUAN SITU DAN HO

Dasar Hukum

    PERDA Kota Bontang No 11 Tahun 2011 Tentang Retribusi Perizinan Tertentu
    PERWALI Bontang Nomor 3 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Alur Permohonan Izin Baru

1. Mengisi Formulir Permohonan Izin (Ditulis dengan huruf besar)
2. Fotokopi KTP pemohon (Direktur/Penanggung Jawab Perusahaan) yang masih berlaku
3. (Lembar)Foto 3×4 berwarna 2 lembar
4. Fotokopi Akta Perusahaan (bagi Badan Usaha)
5. Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan lokasi perusahaan (diketahui oleh RT dan Lurah setempat
6. Sket Lokasi / Gambar Situasi (untuk keperluan survey lapangan)
7. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
8. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun berjalan
9. Surat Keterangan Bukti Penyewa Bangunan / Surat Keterangan Pinjam Pakai (jika bangunan bukan milik sendiri
10. Rekomendasi dari Lingkungan Hidup (untuk usaha tertentu
11. Rekomendasi dari Kesehatan (untuk usaha tertentu)

Perpanjangan SITU/HO

1. Persyaratan sama dengan persyaratan Permohonan baru SITU/HO
2. Fotokopi Izin Gangguan (SITU / HO) Asli yang akan diperpanjang

SYARAT PENGAJUAN PENDIRIAN KLINIK

  PERIZINAN SARANA KESEHATAN

II.  PERIZINAN SARANA KESEHATAN

     1.  Izin Mendirikan Rumah Sakit Type C dan D

          1.1  Dasar hukum

                 -    Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

                 -    Permenkes RI Nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit

1.2  Persyaratan Pelayanan

 -    Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

-    Studi kelayakan Rumah Sakit

-    Master Plan

-    Fotocopy akte notaris pendirian Badan Hukum yang dikeluarkan oleh Departemen Kehakiman dan HAM

-    Fotocopy sertifikat tanah/akta kepemilikan tanah

-    Izin lokasi/prinsip dari Pemda

-    Surat pernyataan dari pemohon/pemilik untuk tunduk dan patuh pada peraturan perundang-undangan yang berlaku (bermaterai Rp 6000,-)

-    Dokumen UKL/UPL

-    Izin Ho

-    IMB/IPB disyahkan notaris

-    Fotocopy gambar denah lokasi bangunan yang disyahkan Pemda

          1.3  Biaya

                 NIHIL (tanpa dipungut biaya/zero cost)

          1.4  Spesifikasi

                 Izin Mendirikan Rumah Sakit

       

    2.  Izin Operasional Rumah Sakit Type C dan D

          2.1  Dasar hukum

                 -    Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

                 -    Permenkes RI Nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit

2.2  Persyaratan Pelayanan

          -    Fotocopy izin mendirikan

-    Surat izin Sementara/Tetap bagi yang telah memiliki

-    Surat pernyataan dari pemohon/pemilik untuk tunduk dan patuh pada peraturan perundang-undangan yang berlaku (bermaterai Rp 6000,-)

-    Fotocopy akte notaris pendirian Badan Hukum yang dikeluarkan oleh Departemen Kehakiman dan HAM

-    Fotocopy sertifikat tanah/akta kepemilikan tanah

-    Izin lokasi dari Pemda

-    Fotocopy izin Ho

-    Dokumen UKL/UPL

-    Struktur Organisasi Rumah Sakit (mengetahui pimpinan/direktur RS)

-    Daftar tenaga medis, paramedis dan non medis (mengetahui pimpinan/direktur RS)

-    Data kepegawaian Direktur Rumah Sakit meliputi:

Ø Fotocopy ijazah dokter

Ø Fotocopy STR

Ø Fotocopy SIP

Ø Fotocopy Surat Lolos Butuh/Pensiun

Ø Fotocopy Surat Pengangkatan sebagai Direktur Rumah Sakit

Ø Surat Pernyataan tidak keberatan sebagai Direktur RS (bermaterai Rp 6000,-)

-    Data kepegawaian Dokter yang bekerja di Rumah Sakit

Ø Fotocopy ijazah dokter

Ø Fotocopy STR

Ø Fotocopy SIP

Ø Fotocopy surat pengangkatan sebagai tenaga dokter di RS dari Pemilik RS (untuk tenaga purna waktu)

Ø Fotocopy surat izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu

Ø Fotocopy surat lolos butuh/pensiun untuk tenaga paruh waktu

-    Data kepegawaian paramedik

Ø Fotocopy ijazah dokter

Ø Fotocopy SIP/STR/SIK

Ø Fotocopy surat pengangkatan sebagai tenaga paramedis di RS dari Pemilik RS (untuk tenaga purna waktu)

Ø Fotocopy surat izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu

Ø Fotocopy surat lolos butuh/pensiun untuk tenaga paruh waktu

-    Fotocopy denah situasi bangunan, jaringan lisrik, air dan limbah skala 1:100 (lengkap beserta keterangan dan ukuran ruangan)

-    Fotocopy hasil pemeriksaan air minum (6 bulan terakhir)

-    Fotocopy daftar tarif pelayanan RS

-    Fotocopy UKL/UPL

-    Dokumen Hospital By Laws dan Medical Staf By Low

-    Dokumen SOP (Standar Operasional Prosedur)

-    Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan

          2.3  Biaya

                 NIHIL (tanpa dipungut biaya/zero cost)

          2.4  Spesifikasi

                 Izin Operasional Rumah Sakit

3.  Izin Klinik

          3.1  Dasar hukum

-    Permenkes RI Nomor 028/Menkes/Per/I/2011 tentang Klinik

3.2  Persyaratan Pelayanan

-    Surat rekomendasi dari dinas kesehatan setempat

-    Salinan/fotocopy pendirian badan usaha kecuali untuk kepemilikan perorangan

-    Foto copy identitas pemohon (KTP bagi pemohon perseorangan dan Akte pendirian bagi pemohon berbadan hukum)

-    Surat keterangan persetujuan lokasi dari Pemerintah Daerah

-    Bukti hak kepemilikan/penggunaan tanah /izin penggunaan bangunan untuk penyelenggara kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan

-    Dokumen Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL).

-    Profil klinik yang akan didirikan, meliputi struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan (jenis dan jumlahnya), sarana dan prasarana (jenis, ukuran dan jumlahnya), peralatan (jenis dan jumlahnya)

-    Fotocopy STR bagi tenaga kesehatan yang bekerja di klinik

-    Surat pernyataan kesediaan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku oleh pimpinan sarana (bermaterai Rp 6000,-)

-    Surat pernyataan kesediaan sebagai penanggung jawab dan staf pelaksana (bermaterai Rp 6000,-)

       -    Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga medis / paramedis yang telah bekerja sebagai Pegawai Negeri / TNI/Polri (bermaterai Rp 6000,-)

       -    Gambar denah bangunan beserta ukurannya dengan persyaratan kelengkapan bangunan

       -    Peta lokasi klinik

       -    Permohonan SIP bagi dokter/dokter gigi, SIKB bagi bidan, SIKTTK bagi tenaga tehnis kefarmasian, SIPA bagi Apoteker

          3.3  Biaya

                 NIHIL (tanpa dipungut biaya/zero cost)

          3.4  Spesifikasi

                 Izin Operasional Klinik

4.  Izin Apotek

          4.1  Dasar hukum

                 -    Kepmenkes RI No. 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan Atas Permenkes RI No. 922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek

4.2  Persyaratan Pelayanan

     -    Izin HO

     -    Foto copy Ijazah Apoteker, Sumpah Apoteker, dan Surat Izin Kerja Apoteker

     -    Fotocopy STRA  dilegalisir KFN

     -   Surat Ijin Praktik Apotek (SIPA)

-    Foto copy Kartu Tanda Penduduk (APA)

-    Foto copy denah bangunan

-    Surat yang mengatakan status bangunan  dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak

-    Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama alamat, tanggal lulu, fotocopy ijazah dan nomor Surat Tanda Registrasi Tenaga Tehnis Kefarmasian (STRTTK) dan SIK AA

-    Asli dan salinan/foto copy daftar terperinci alat perlengkapan Apotek

-    Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain (bermaterai Rp 6000,-)

-    Surat keterangan sehat dari Dokter untuk APA

-    Asli surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI, dan pegawai Instansi Pemerintah lainnya.

-    Akte perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apotek

-    Surat Pernyataan Pemilik  Sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat.

-    Akte pendirian untuk PSA yang berbadan hukum

-    NPWP PSA

-    Rekomendasi ketenagaan Apoteker dari Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur

 -    Rekomendasi dari Organisasi Profesi bagi Apoteker dan Asisten Apoteker

          4.3  Biaya

                 NIHIL (tanpa dipungut biaya/zero cost)

          4.4  Spesifikasi

                 Surat Izin Apotek (SIA)

5.  Izin Optik

          5.1  Dasar hukum

                 -    Kepmenkes RI No. 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan Atas Permenkes RI No. 922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek

5.2  Persyaratan Pelayanan

-    Fotokopi Kartu Tanda Penduduk  pemohon

-    Surat Ijin Kerja (SIK) Refraksiones

-    Surat Izin Refraksiones Optisien ( SIRO)/STRO yang masih berlaku dan dilegalisir

-    Izin  HO

-    Tanda Daftar Perusahaan

-    Akte pendirian perusahaan optikal yang disyahkan oleh notaris untuk penyelenggara yang berbentuk perusahaan bukan perorangan

-    Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien untuk menjadi penanggung jawab optikal dengan kelengkapan persyaratan :

-    Surat perjanjian pemilik sarana dengan refraksionis optisien tersebut

-    Foto Copy Ijazah / Sertifikat Refraksiones Optisien

-    KTP refraksionis optisien berdomisili di Kabupaten yang bersangkutan

-    Foto Copy Keanggotaan IROPIN

-    Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku

-    Pas foto berwarna (background merah) ukuran 3 (tiga) lembar ukuran 4 x 6 cm

-    Surat pernyataan kerjasama dari laboratorium optik tempat pemrosesan lensa-lensa pesanan, bila optik tidak memiliki laboratorium sendiri

-    Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan

-    Daftar pegawai serta tugas dan fungsinya

-    Peta lokasi sebagai penunjuk wilaya tempat domisili optik

-    Denah gedung / ruang yang digunakan untuk penyelenggaraan Optik dengan skala 1 : 100

-    Surat keterangan dari organisasi profesi setempat yang menyatakan bahwa refraksionis optisien yang diajukan hanya menjadi penanggung jawab dari optikal yang mengajukan izin tersebut

          5.3  Biaya

                 NIHIL (tanpa dipungut biaya/zero cost)

          5.4  Spesifikasi

                 Surat Izin Penyelenggaraan Optikal

6.  Izin Toko Obat

          6.1  Dasar hukum

                 -    Kepmenkes RI No. 1331/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 167/Kab/B.VIII/1972 tentang Pedagang Eceran Obat

          6.2  Persyaratan Pelayanan

-    Foto copy Kartu Tanda Penduduk pemohon

-    Fotokopi ijazah Asisten Apoteker

-    Fotokopi Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKAA). Surat Ijin Asisten Apoteker (SIAA)

-    Surat pernyataan kesediaan bekerja Asisten Apoteker sebagai penanggung jawab

-    Foto copy denah bangunan

-    Surat yang mengatakan status bangunan  dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak

-    Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama alamat, tanggal lulus dan nomor Surat Izin Kerja (SIK/SIAA atau STRTTK)

-    Surat pernyataan dari Asisten Apoteker  bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak bekerja di toko Obat / Apotik lain

-    Asli  surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI, dan pegawai Instansi Pemerintah lainnya.

-    Akte perjanjian Kerjasama Asisten Apoteker  dengan Pemilik Sarana Toko Obat

-    Rekomendasi dari Organisasi Profesi bagi Asisten Apoteker.

-    Fotokopi Izin HO

          6.3  Biaya

                 NIHIL (tanpa dipungut biaya/zero cost)

          6.4  Spesifikasi

                 Surat Izin Penyelenggaraan Optikal